Patienten i centrum

(Juli 2004 – en utveckling av maj-funderingarna)
Patienten vill bli frisk, fort. Allt annat är underordnat detta önskemål.

_____________________________

Enkelhet

Det ska vara enkelt för patienten att komma i kontakt med ”vårdapparaten”.

Dels handlar det om det aktiva valet av vårdgivare, patienten väljer den som han/hon känner ger den bästa vården. ”Bäst” är i detta sammanhang en subjektiv värdering. Någon tycker att den industriellt inspirerade effektiviteten passar bäst. Någon annan vill ha ett holistiskt betraktelsesätt, och föredrar därför en långsammare hantering. I båda fallen handlar det om att patienten valt den vårdgivare som hon tror är mest effektiv när det gäller att bota eller lindra åkomman. Enkelheten för patienten består här främst i att hon vet vem hon ska vända sig till.

Husläkarsystemet är en realisering av detta behov. Man kan även tänka sig att patienten låter lista sig till större vårdorganisationer med ett bredare spektrum av behandlingar, eller till organisationer som förmedlar kontakt till av organisationen rekommenderade vårdgivare. För många är företagsläkaren en naturlig ingång till ”vårdapparaten”, detta får inte förhindras av förlegat revirtänkande.

Dels handlar det om att etablera kontakt med ”vårdapparaten”, när man inte kan göra ett aktivt val. Det kan till exempel handla om att söka hjälp vid olycksfall; eller när man är för sjuk för att orka göra ett aktivt val. I dessa fall måste det vara enkelt för patienten att nå rätt instans. Enkelheten för patienten består här främst i att hon vet vart hon ska vända sig.
Man ska inte underskatta värdet i en fysisk plats. Få saker ter sig som så enkla som att söka upp ett välrenommerat sjukhus. Samtidigt så är det ett axiom att enkla åkommor inte ska behandlas på universitetssjukhusens akutmottagningar. Att ändra beteendemönster hos en större grupp människor på kort tid är svårt, och det är tveksamt om insatserna för detta betalar sig. En möjlig kompromiss är att inrätta mottagningar (”lättakut”) för enklare vård i samma byggnad som de tyngre akutmottagningarna.

Även ett väletablerat telefonnummer upplevs som enkelt, om tillgängligheten är god. Ett rikstäckande nummer för sjukvårdsupplysning, som också kan eskalera till akut ambulanshämtning, torde svara på mångas behov av enkelhet i kontaktvägen.

Trygghet

Väl i kontakt med ”vårdapparaten” ska patienten känna sig trygg, och förvissad om att vårdinsatserna görs med rätt kvalitet, och i rätt tid.

Under pågående behandling har en enskild patient små möjligheter att bedöma de olika insatsernas relevans, eller vad som är rimlig väntetid mellan två insatser. Patienten behöver hjälp med att bevaka sina intressen under behandlingen, framförallt vad avser överlämnande mellan olika vårdinstanser (inklusive eventuell omsorg efter behandlingars avslutande). Denna bevakning bör helst skötas av någon som känner patientens sjukdomshistoria, och som dessutom har professionell kompetens i att bedöma kvaliteten i utförda behandlingar.

Dessutom måste både metoder och organisationer kontinuerligt utvärderas, på det att ett aktivt val av vårdgivare och – metod blir möjligt att göra. Tryggheten för patienten består i att hon inte är utlämnad, hon ska veta vem hon kan vända sig till för att få hjälp med att bevaka sina intressen, även när hon själv inte mäktar med det.

Husläkaren är en tung kandidat för den rollen, men även kvalificerade sjuksköterskor bör kunna komma i fråga. I de fall då husläkare (eller liknande) inte är en lämplig företrädare, bör den vårdinstans som initierar en behandling vara ansvarig för att även utse ett ombud som bevakar patientens intresse. I dessa fall bör detta ombud inte tillhöra, dvs inte få sin ersättning från, samma organisation som utför de olika behandlningarna.

Redovisningar av kvalitetsutvärderingar måste vara offentliga och begripliga. Någon från utövarna fristående instans (SBU?) bör ges en central roll för att göra dessa redovisningar. (Kanada och England tycks ha kommit långt vad gäller begripliga kvalitetsredovisningar.) ”Best Practice” bör premieras och framhållas som goda exempel i dessa offentliggjorda redovisningar.

I begreppet ”rätt kvalitet” ligger också att de senaste forskarrönen måste vara kända hos den behandlande instansen.
Dels måste den offentligt finansierade forskningen organiseras så att den fyller sitt samhällsuppdrag. Det innebär både att forskningpolitiken måste vara långsiktig – att skapa starka forskningsmiljöer, samt att den svenska forskningen ska vara inriktad på de områden där den gör mest nytta. [I det sammanhanget är ett EU-perspektiv självklart. Vi ska naturligtvis samordna våra insatser tillsammans med övriga EU-länder.]

Dels måste forskningens roll för hög vårdkvalitet måste förtydligas – nya rön måste snabbt ut på alla de behandlande klinikerna. Ersättningssystemet bör också premiera ett litet forskningsinslag på klinikerna. (Eventuellt kan landstingets intresse av att kliniken deltar i forskning återspeglas i att ersättningssystemet för behandlingar premierar en liten forskningsinsats – någon form av parallellfinansiering bör prövas.)

Tryggheten består också i att patienten vet att alla behandlingar sätts in i rätt tid, både ur medicinsk synvinkel samt ur patientens egen ”komfortsynvinkel”.

Vårdgarantin är ett effektivt hjälpmedel för att öka effektiviteten inom vården. Den är ur organisatorisk synvinkel ett nyckeltal som är både lätt att kommunicera, och att följa upp.

Även ersättningssystemet måste premiera hög ”äkta” produktivitet, genom att premiera den husläkare (eller motsvarande) som effektivast lotsar sina patienter genom behandlingen.

Även det civila samhällets krav på snabbhet i vårdinsatserna måste erkännas. När ambulans tillkallas ska den anlända ”omedelbart”, och patientens möjligheter till fullt återställande får inte påverkas av ambulanstransportens längd. Dessutom måste tillräcklig beredskap för större olyckor finnas, organisationen får inte lamslås på grund av kapacitetsbrist.

Organisation

Sjukvårdens inre organisation är en icke-fråga för patienten. Däremot är det en viktig fråga för alla de som arbetar inom, eller med, vården. Därför är även den frågan en viktig politisk fråga.

Sjukvård är en verksamhet som till sin natur innehåller känsliga prioriteringar, och den mest lyhörda formen för att styra och genomföra dessa prioriteringar är genom demokratiskt direktvalda församlingar. Politikerna ska avgöra balansen mellan skattefinansierad vård och privat finansierad vård. Generella resursallokeringar och prioriteringar ska göras av de valda politkerna. Politikerna ska alltså agera som framsynta beställare, och skapa system gör det möjligt för medborgarna att som så långt som möjligt själva agera som framsynta beställare. Politikerna ska ställa krav och följa upp resultat, men inte pilla i verksamheten.

På sikt ska allt hanteras med kundvalsmodell, eller upphandlas. Fria företag är de som bäst utvecklar produkter och tjänster. Dessutom är professionen långsiktigt bättre på att leda dessa företag, än amatörer.

Ett genomgående problem i landstingens budgetproblem är att man inte skapat en ekonomiskt flexibelt organisation. Behovet av att förändra utbudet i upp och nedgång kan endast lösas med stor politisk vånda; varje neddragning betraktas som en katastrof, varje expansion landar i tunga investeringar.

Detta är resultatet av en medveten politisk strategi, i första hand företrädd av socialdemokraterna men med försvarare i alla politiska läger. Det finns några nyckelfraser som styrt uppbyggnaden av sjukvårdsorganisationen:

  • Man har hävdat att ”Offentligt ägande är viktigt. (Vinstintresse är fult.)”
  • Man har krävt en ”Politisk insyn i verksamheterna”
  • Man har anfört att ”Gräddfiler ska motarbetas.”

Det är förvisso en fördel för den som vill styra en verksamhet att driva verksamheten i egen regi. Som ägare kan man omedelbart gå in och påverka – på gott och ont. Men verksamheten i sig mår inte bra om ägaren har intressen inom många olika områden – och det har politikerna. Hela samhällsutvecklingen visar att specialisering är bättre, än att alla försöker göra allt. (Vi har bättre levnadsstandard i dag, när vi är specialiserade inom olika gebit, än förr på självhushållets tid.)

Politikerna ska definiera det samhällsuppdrag som ska utföras, fastsälla nyckeltal för att kunna följa verksamheten – och därefter låta entreprenörer utföra uppdragen.

Ett ökat nyttjande av entreprenörer, i stället för att driva verksamheter i egen regi, innebär att flexibiliteten ökar. Inte därför att det blir lättare att avveckla en leverantör i stället för att sparka egen personal, utan därför att entreprenören har ett eget incitament att utveckla och bredda sin bas. Därigenom blir en eventuell minskning av det offentliga uppdraget inte samma katastrof som idag.

Dessutom borgar ett ökat antal aktörer på marknaden för att den långsiktiga personalförsörjningen säkras. När fler arbetsgivare uppträder på scenen kommer lönebildningen att förändras till att motsvara verkligt behov och efterfrågan. På en fungerande lönemarknad fungerar också nyrekryteringen av personal, det blir attraktivt i rätt omfattning att satsa på en yrkeskarriär inom området.

[Detta kan förvisso inledningsvis leda till att lönekostnaderna stiger. Det är normalt att kostnaderna stiger när en tidigare reglerad marknad släpps fri. Men så snart marknaden fungerar, så kommer produktivitetsvinster att balansera ett högre löneläge, på så sätt att själva kostnaden för produkten (sjukvårdstjänsten) kan förväntas sjunka.]

Därför ska politiker inte ska leda de utförande organisationerna, inte ens i ”avpolitiserade” styrelseposter, eller som ”beställarrepresentanter”.

Detta är dessutom betydelsefullt när det gäller samhällets totala tillväxt. All offentlig verksamhet ska utföras av fria företagare – arrenderas ut. (Myndighetsutövning undantagen.)

  • Då möter politkerna riktiga företagare i varje ärende, inte bara vid guidade besök ”i verkligheten”.
  • Då bidrar skattemedlen till att skapa företag, utan konstgjorda omvägar som tex Vinova.
  • Då effektiviseras – automagiskt – den offentliga servicen.

Alla aktiva beslut om att inte arrendera ut en verksamhet, är aktiva ställningstaganden om minskad tillväxt.

Finansiering

För en liberal är den solidariska finansieringen av sjukvården odiskutabel. Den enskildes aktuella inkomstläge ska inte avgöra vilken vårdinsats som ska göra. Men avgifter och avgiftstak både kan och ska användas för att stötta de som behöver stöttas, och att tydliggöra de politiska prioriteringarna.

Solidarisk finansiering är inte ett entydigt begrepp. Att alla är med och finanserar den enskilde individens kostnader är självklart. Men hur ska kostnaderna fördelas – efter bärkraft, eller lika för alla? I de följande förslagen föreslås en mix av inkomstrelaterade avgifter (skatter), av fasta avgifter lika för alla, samt ett inslag av avgiftsbeläggning av verksamhet som orsakar olyckor (”plåsteravgift”).

Grunden för den offentliga sjukvårdens finansiering är de obligatoriska avgifterna, idag realiserade genom i första hand landstingsskatten. Även i ett renoverat sjukvårdssystem med liberala förtecken är skattefinansiering ett viktigt inslag, men inte till samma omfattning som idag. På sikt bör den skattefinansierade delen bringas ner rejält. Den resterande delen finansieras genom obligatoriska avgifter, direkt inbetalda till vården. Denna omkonstruktion av betalningsströmmarna är motiverad av att både svenska och internationella studier visar att en något minskad andel av anonym skattefinansiering, leder till drastiskt ökad produktivitet och flexibilitet.

Skatteintäkterna fördelas som idag via beslut i de politiska organen. Bortsett från att nivån förändras så föreslås inga principiella förändringar i det fiskala arbetssättet.

De obligatoriska avgifterna från patient ska gå direkt till husläkaren (eller motsvarande). Inbetalningarna ska inte hanteras av skatteväsendet utan hanteras som ett normalt kund-leverantörsförhållande. Initialt ska hela husläkarsystemet finansieras med dessa avgifter, som ska vara enhetliga. För 2004 skulle det troligen innebära en avgift på ca 200 kr per månad. Patienter som inte låtit lista sig, påförs en schablonskatt, och hänvisas till den ovan beskrivna lättakuten. För att stimulera till att i första hand anlita husläkaren, bör ett visst antal husläkarbesök vara förbetalda (”gratis”).

Högkostnadsskyddet görs inkomstrelaterat. Som riktmärke används att normalinkomsttagaren har ett tak på 500 kr per månad (2004), inklusive kostnader för receptbelagd medicin.

Även andra finansieringskällor för vården måste prövas, framförallt genom samarbete mellan offentliga finansiärer. De nuvarande vattentäta skotten mellan den statliga finansieringen av rehabilitering och landstingens vårdansvar medför omfattande lidande för många medborgare och ett stort ekonomiskt slöseri. Det är närmast ofattbart att det fortfarande reses så många hinder för att använda skattepengar till aktiv vård och rehabilitering i stället för passiv sjukskrivning.
En viss del av försäkringskassornas medel för långtidssjukskrivna bör överföras till den rehabiliterande vården (FINSAM). [Även det individorienterade arbetssättet i SOCSAM bör utvecklas, eftersom det ger en möjlighet att på sikt minska behovet av långtidssjukskrivningar.]

Även avgiftsbeläggning av verksamheter som genererar stora vårdbehov bör prövas. I första hand bör en trafikrelaterad ”plåsteravgift” övervägas. Det är rimligt och troligt att detta skulle leda till att fordon som ger svårare skador vid olyckor, beläggs med högre försäkringspremier. Detta kan på sikt leda till en ”mjukare” fordonspark.

Försäkringsbolagen bör åläggas att, via de obligatoriska trafikförsäkringarna, vara med och finansiera de vårdinsatser som trafikolycksfall genererar. Målet bör vara att alla trafikolycksfall finansieras av trafikföräkringen.

Utöver den obligatoriska delen så bör privata tilläggsförsäkringar erkännas och uppmuntras. Den offentligt finansierade vården ska hålla en rimligt hög komfortnivå, men den som så önskar ska kunna beställa än högre service. [Några exempel kan vara på plats:

  • Den offentliga vården erbjuder i normalfallet två- eller fyrbäddsrum. Den som önskar kan beställa enbäddsrum.
  • Den offentliga vården har ibland köer. Den som önskar kan utnyttja överkapacitet och köpa sig förbi kön.]

Den statliga långtidsutredningen (2003/2004) visar att försäljning av överskottskapacitet inte har några negativa effekter för den offentligt finansierade verksamheten. Tvärtom visar den att när de ”rika” lämnar kön, så leder detta både till att kön kortas och att ytterligare resurser tillförs vården. (Dessa patienter betalar ju två gånger för samma tjänst.) På en fungerande marknad leder detta inte till några undanträngningseffekter. Därför ska det socialistiskt inspirerade talet om ”Gräddfiler” avvisas.

Det är bra för alla om vårdinrättningarna får ta emot privatfinansierade patienter. Alla hinder mot privat finansiering ska avvecklas.