Stockholms läns landstings ekonomi är i djup kris. Trots Sveriges högsta landstingsskatt, så är inte verksamheten ekonomiskt hållbar. Vänsterblocket talar om ”den ekonomiska saneringen”, och menar att den varit framgångsrik. Men – en feldimensionerad, läckande och överlastad skuta blir inte bättre för att man slänger av personalen. Det är bara på håll som den verkar gå lättare, de som är kvar får ösa desto mer.

Problemet är rent politiskt. Det saknas inte kunskap om vad som får en sjukvårdsorganisation att fungera effektivt. Redan 1999 skrev Socialstyrelsen följande:

* ”X” har positiva effekter på folkhälsan som den kan avläsas i olika folkhälsomått och bidrar till en lägre konsumtion av både sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdskostnader.
* “X” gör att befolkningen är nöjdare med sitt sjukvårdssystem. Detta är oberoende av de totala sjukvårdsanslagen per invånare.
* Organisationen av “X”har stor betydelse för i vilken grad man når dessa effekter.
* “X” kan, till lägre kostnad och med ingen eller liten skillnad i kvalitet, hantera de sjukdomar som kan skötas av såväl allmänläkare som organspecialist.
* “X” skriver ut billigare läkemedel, som är effektmässigt jämnbördiga med dyrare läkemedel, än vad specialistläkare gör, och följer i högre grad riktlinjerna för läkemedelsförskrivning.

Problemet för vänsterblocket är att ”X” ovan inte passar in i den centraliserade styrmodell som man av idéologiska skäl alltid använder.
”X” är nämligen synonymt med Folkpartiets beskrivning av hur husläkarsystemet ska fungera.

Det är inte bara trevligt, och medicinskt bra, med ett fungerande husläkarsystem.

Det är den – bevisat – bästa fungerade metoden för att skapa en långsiktigt hållbar ekonomi i en sjukvårdsorganisation.

(Texten nedan kommer attläggas som ett motionsförslag i Stockholms Läns Landsting i juni 2005.)

Offentliga bolag och förvaltningar har i grunden två typer av uppdrag: ett samhällsuppdrag, och ett affärsuppdrag.

Samhällsuppdraget är den tjänst som “det offentliga” efterfrågar. Detta kan vara höftledsoperationer, barnomsorg, kollektivtransporter eller vad helst som idag utförs av kommunala-, landstingskommunala- eller statliga förvaltningar och -bolag.

Affärsuppdraget är att bedriva och utveckla verksamheten inom givna budgetramar, hantera organisation och resurser på ett sunt och ansvarsfullt sätt , samt att agera på ett sätt gentemot uppdragsgivare, anställda, kunder/klienter och övrig omvärld på ett förtroendeskapande sätt.
Det krävs olika kompetenser för att förstå hur dessa två uppdrag ska hanteras. Framförallt krävs det professionell kompetens kring hanteringen av affärsuppdraget. En stark och kunnig styrelse måste finnas för att kunna stötta och balansera vd, annars blir det lätt ensamstyre från vd:s sida.

En stark styrelse bygger på att styrelsen har egen kompetens att bedöma huruvida verksamheten sköts optimalt, eller ej. Men en politisk styrelse baseras inte på eventuell fackkompetens, utan på att de enskilda ledamöterna är representanter för sina respektive partier. De politisk ledamöterna är höggradigt kompetenta att bedöma samhällsuppdraget, men inte affärsuppdraget.

För den offentliga verksamheten är samhällsuppdraget överordnat. Uppdragsgivaren, dvs den politiska församlingen, måste vara duktig på att formulera relevanta krav, och på att förstå hur dessa ska följas upp.

Affärsuppdraget är inte oviktigt, men underordnat. Organisatoriska och tekniska lösningar kan vara nog så intressanta, men det finns inget samhällsintresse i detaljerna. Uppföljningen av affärsuppdraget ska ske på sedvanligt företagsekonomiskt sätt.

Locum är ett av Stockholms Läns Landsting helägt bolag. Locum förvaltar, dvs underhåller, reparerar och bygger om, landstingets fastigheter. Däremot så äger inte Locum själv några fastigheter, ägandet ligger av skattetekniska själ kvar i en landstingsförvaltning.

Vad gäller Locum kan jag efter några år som suppleant i Locums styrelse konstatera att det närmast uteslutande är frågor av affärskaraktär som behandlas. (Locum genomför förvisso försäljningar av landstingets fastigheter, men beslutet om att avyttra tas inte i Locums styrelse. Locum endast verkställer försäljningen.)

Vidare kan konstateras att nästan ingen av de ledamöter som deltar i mötena, mig själv inräknad, förevisar någon särskild kompetens inom Locums verksamhetsområde – förvaltning av specialfastigheter. Locums styrelse tillför idag ingen nytta till bolaget.

Locums styrelse bör därför avpolitiseras, och framöver bemannas med personer som har erkänd kompetens inom Locums verksamhetsområde, eller inom besläktade områden.

Landstingsfullmäktige föreslås besluta

att Locums styrelse skall avpolitiseras, och framöver bemannas med personer som har erkänd kompetens inom Locums verksamhetsområde, eller inom besläktade områden.

Stockholm

Leiph Berggren

(Detta är en utveckling och konkretisering av tankarna från “Sjukvårdspolitiska grundsatser“.

För en liberal är den solidariska finansieringen av sjukvården odiskutabel. Den enskildes aktuella inkomstläge ska inte avgöra vilken vårdinsats som ska göras. Men avgifter och betalningssätt både kan och ska användas för att tydliggöra de politiska prioriteringarna.

Insikt ett: Grunden för den offentliga sjukvårdens finansiering är landstingsskatten. Även i ett renoverat sjukvårdssystem med liberala förtecken är skattefinansiering det viktigaste inslaget, men inte till samma omfattning som idag. På sikt bör den anonyma skattedelen bringas ner, till förmån för direktbetalda avgifter. Ett exempel på detta är den sk “plåsterskatten” som föreslagits av fp i riksdagen. Denna omkonstruktion av betalningsströmmarna är motiverad av att både svenska och internationella studier visar att en något minskad andel av anonym skattefinansiering, leder till drastiskt ökad produktivitet och flexibilitet.

Insikt två: Alla sjukvårdspolitiker är idag i stort sett eniga om att en kraftigt utbyggd primärvård med husläkare på sikt leder till en bättre hushållning med sjukvårdsresurserna. Den ofta refererade rapporten från Socialstyrelsen “Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården“, har också visat att patientens fria val av husläkare har en starkt positiv inverkan på hur nöjd “man” är med sjukvårdssystemet.

Dessa två insikter, insikten om att minskad anonym finansiering ökar produktiviteten, samt insikten om det fria husläkarvalets goda effekter, går att kombinera med insikten om att en fri marknad ger den mest effektiva resursallokeringen, utan att förfalla till brutal plånboksegoism.

Det eftersträvansvärda ar att den positiva relation som uppstår mellan en betalande kund, och hennes leverantör, ska överföras till relationen mellan husläkare och patient. Både patient och husläkare bör inse att patientens avgift är husläkarens lön.

Om både patienten och husläkaren inser betydelsen av att patienten kan “rösta med fötterna”, så kommer husläkarens tillgänglighet och service snabbt anpassa sig efter patientens behov. Det är dessutom rimligt att anta att olika husläkare ekommer att profilera sig på varierande sätt för att kunna svara mot olika patienters behov och önskemål. Den fria etableringsrätten för husläkare är i detta sammanhang självklar.

Utmaningen ligger i att etablera ett marknadsbetéende, utan att ge avkall på den solidariska finansieringen.

Metoden för att uppnå detta, blir att genomföra en husläkarreform inom landstinget, baserad på nedanstående punkter:

1) Medborgaren tecknar ett “abbonemangsavtal” med husläkaren.
2) Landstinget ersätter medborgaren för dennes utlägg, med ett schablonbelopp.
Några detaljer:

• Ett bidrag från Landstinget ges till samtliga som listat sig hos en till SLL med avtal ansluten husläkare. Rent praktiskt så sätter man in ett belopp på skattekontot. Resultatet blir en nettoskattesänkning.
• Detta skatteavdrag ska vara beloppsmässigt lika stort för alla, och motsvara genomsnittskostnaden (SLL plus patientavgifter) per listad husläkarpatient. Preliminära skattningar ger beloppet 200 – 300 kr/månad.
• Medborgaren får sitt skatteavdrag från dag 1, genom att skatten jämkas.
• SLL betalar ut bidraget vid årsskiftet, efter besked från husläkaren av att abonnemangsavtalet följts. Det ger att bidraget inte inte betraktas som ett kontantbidrag för fritt disponerande – vilket vore otillåtet enligt komunallagen.
• För att motivera patienten till husläkarbesök framför besök på sjukhusakuter, ska ett förutbestämt antal husläkarbesök ingå i den fasta avgiften (dvs upplevas som “gratis”). Förslagsvis bör fyra besök per år vara förbetalda.
• Den listade patienten och husläkaren avtalar om pris och betalningsvillkor utan inblandning av SLL.
• Ingen ersättning utgår från SLL till husläkaren. Patientens avgift är husläkarens enda inkomstkälla.

Varför ska politiker bestämma över sjukvården? Varför inte omvandla “sjukvårdsskatten” till en obligatorisk försäkring, och låta oss välja mellan olika konkurrerande försäkringsbolag?

Man kan naturligtvis tänka sig att inte styra sjukvården alls genom politiska organ. Men sjukvård är en verksamhet som till sin natur innehåller känsliga prioriteringar, och jag tror att den mest lyhörda formen för att styra och genomföra dessa prioriteringar är genom demokratiskt direktvalda församlingar.

Men – om man väljer att låta oberoende försäkringsbolag finansiera sjukvården, och låter oss att fritt vilja mellan dessa försäkringsbolag, så tror jag att en konsekvens blir att föräkringsbolagets kunder blir hänvisade till en utvald vårdkedja. (Det är rimligt att anta att bolaget vill ha egna avtal med vårdgivarna.) Det ger att friheten för kunderna att välja vårdgivare begränsas.

Dessutom är jag lite tveksam till om individens påverkansmöjlighet blir större än den är idag. Det föräkringsbolag som ska agera behöver ett kollektiv som betalar in ca 10 miljarder kr per år, om de inte ska hamna helt i händerna på sitt återförsäkringsbolag (siffran subjektivt baserad på erfarenheterna från Stockholms olika “sjukvårdsområden”, och vad de har haft för besvär med prioriteringar.) Det blir inga små näpna kooperationer, och dagens sak- och livförsäkringsbolag är ju inte direkt kända för sin lyhördhet.

Så jag anser att den tunga specialistvården fortsatt ska vara styrd (genom upphandling) av politiska församlingar, och att primärvården ska organiseras som husläkare, med fritt läkarval för patienterna. Jag tror att det ger störst reell påverkansmöjlighet för individen. Därför accepterar jag också den formella inskränkning i det fria valet, som en politikerstyrning innebär.

Jag tror att hur man än styr sjukvården politiskt, genom statliga organ, landsting eller samverkande kommuner, så kommer det i slutändan bli någon form av “regionalpolitiker” som hanterar den lokala sjukvården.

Det finns ingen kommun, inte ens Stockholm, som är stor nog för att själv fungera som lämpligt upptagningsområde för specialistvård – alltså behövs ett organ som är “större än” kommunerna.

Samtidigt så finns det betydande skillnader mellan hur man kan realisera vårdkedjan i olika delar av landet – det ger att man behöver ha en nivå som är “mindre än” riket.

Därför regioner/landsting.

(FAQ: Vanligt förekommande fråga. Frequently asked question.)

Vore det inte bättre om man fick gå direkt till sjukhuset när man är krasslig?

Den första delen av svaret på frågan är ren “social ingenjörskonst” kring begreppet folkhälsa. (Med folkhälsa menas det allmänna hälsotillståndet för hela eller delar av befolkningen samt hälsans utveckling och hur den fördelas i befolkningen.)

Det har i många vetenskapliga studier visats att folkhälsan “blir bäst” med ett stort inslag av allmänmedicin i sjukvården. (Allmänmedicin är en specialistinriktning, där specialicerandet består i att man blir generalist dvs man “kan litet om mycket”. Ett särskilt viktigt område är vård av gamla och kroniskt sjuka.)

Med “bäst” i detta avséende menas både det rent kvalitativa utfallet – folk är friskare och lever längre, och det ekonomiska – det blir billigare.

Om kvalitet och ekonomi är viktiga begrepp för sjukvårdsstrukturen, så innebär det att vi som patienter i första hand bör förmås att besöka en allmänläkare.

Men det innebär förstås också ett inslag av förmynderi – vi (politikerna) bestämmer vilken sorts läkare du ska gå till. För ett parti som hyllar den individuella friheten är det inte helt oproblematiskt. Jag återkommer till den diskussionen längre fram, när jag diskuterar den politiska organisationen. Tillsvidare kan konstateras att Folkpartiet accepterar denna inskränkning.

Den andra delen av svaret rör organisationen av “Allmänmedicinen”. Samma vetenskapliga studier som visat att folkhälsan mår bäst av ett stort inslag av allmänmedicin, visar också att den organisatoriska delen är viktig.

De som har störst behov av allmänmedicin är de som har kroniska åkommor, samt de som lider av ålderskrämpor. De patienterna (dvs: på sikt alla vi som avser att bli gamla) har ett behov av återkommande kontakter med läkaren eller sjuksköterskan. För att den kontakten ska bli så effektiv som möjligt, är det viktigt att det blir en kontinuitet i relationen. Man ska lära känna varandra. Det har visat sig att den bästa metoden för att skapa denna kontinuitet, är om patienten själv får och kan välja sin läkare/sjuksköterska.

Därför husläkare.

Referenser
Socialstyrelsen utredning ” Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården”

(FAQ: Vanligt förekommande fråga. Frequently asked question.)

Det är väl ingen skillnad på om en verksamhet drivs privat eller i offentlig regi?

Jo – det är skillnad på om en verksamhet drivs privat eller offentligt. Det handlar om att vara varsam med skattemedlen, men också om hela samhällets tillväxt.

Politikerna ska avgöra balansen mellan skattefinansierad vård och privat finansierad vård. Generella resursallokeringar och prioriteringar ska göras av de valda politkerna. Politikerna ska alltså agera som framsynta beställare, och skapa system gör det möjligt för medborgarna att som så långt som möjligt själva agera som framsynta beställare. Politikerna ska ställa krav och följa upp resultat, men inte pilla i verksamheten

Politiskt, så innebär en arrendering till fria entreprenörer att flexibiliteten ökar. Inte därför att det blir lättare att sparka en leverantör i stället för egen personal. Utan därför att entreprenören har ett eget intresse av att utveckla och bredda sin bas. Därför blir en eventuell minskning av det offentliga uppdraget i dåliga tider inte samma katastrof som idag. Personalen behöver inte gå. Men det förutsätter att entreprenören tillåts att ha flera intäktskällor och uppdragsgivare. Såväl offentliga som privata.

“Men produktiviteten kan ju inte stiga.” sägs det. “‘-Hur mår du?’ kan inte sägas snabbare, bara för att det är en privat arbetsgivare.”

Visst, just det exemplet är oantastligt. Men produktiviteten inom exempelvis sjukvården har ökat rent explosionsartat de senaste femton åren. Operationer som då krävde veckors konvalecens, görs idag med titthålskirurgi över en dag.

Så vitsen är inte att ställa frågan snabbare under fjorton dagar – vitsen är att det räcker med att fråga under en (1) dag.

Vad har då detta med fria entreprenörer att göra. Jo eftersom de riskerar att förlora uppdraget, så kommer de anstränga sig att utföra uppdraget så bra som möjligt. Konkurrens stimulerar. Och fungerande företag de investerar delar av sin vinst i utveckling, för att vinna även nästa upphandling.

Bästa möjliga effektivitet kommer att bli fallet. Då blir det pengar över till det som inte kan rationaliseras.

Dessutom borgar ett ökat antal aktörer på marknaden för att den långsiktiga personalförsörjningen säkras. När fler arbetsgivare uppträder på scenen kommer lönebildningen att förändras till att motsvara verkligt behov och efterfrågan. På en fungerande lönemarknad fungerar också nyrekryteringen av personal, det blir attraktivt i rätt omfattning att satsa på en yrkeskarriär inom området.

[Detta kan förvisso inledningsvis leda till att lönekostnaderna stiger. Det är normalt att kostnaderna stiger när en tidigare reglerad marknad släpps fri. Men så snart marknaden fungerar, så kommer produktivitetsvinster att balansera ett högre löneläge, på så sätt att själva kostnaden för produkten (sjukvårdstjänsten) kan förväntas sjunka.]

Slutligen är det dessutom betydelsefullt när det gäller samhällets totala tillväxt. All offentlig verksamhet ska utföras av fria företagare – arrenderas ut. (Myndighetsutövning undantagen.)

• Då möter politkerna riktiga företagare i varje ärende, inte bara vid guidade besök “i verkligheten”.
• Då bidrar skattemedlen till att skapa företag, utan konstgjorda omvägar som tex Vinova.
• Då effektiviseras – automagiskt – den offentliga servicen.

Alla aktiva beslut om att inte arrendera ut en verksamhet, är aktiva ställningstaganden om minskad tillväxt.

(FAQ: Vanligt förekommande fråga. Frequently asked question.)

[Bakgrund: Karolinska Sjukhuset i Solna (KS) måste antingen renoveras eller få helt nya lokaler. I samband med att behovet för KS har utretts, så har man också funderat över hela sjukvårdens struktur i Stockholm. Arbetet har bedrivits under namnet 3S (3 S – utredningen om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting). Källa: www.sll.se/3s]

Om man vill öka effektiviteten inom de offentligt finansierade verskamheterna så bör dessa arrenderas ut till oberoende entreprenörer. Det finns dock ingen entreprenör som är villig att driva något av de nuvarande universitetssjukhusen, verksamheterna är helt enkelt för stora och för komplexa.

Om vi som liberala och borgerliga politiker menar allvar med att öka inslaget av entreprenörer måste vi också sträva efter att skapa strukturer där dessa släpps in.

I 3S-utredningens förslag till ny struktur så förordas att Karolinska i Solna ska förbli ett stort universitetssjukhus, men i nya lokaler. I utredningen beskrivs utförligt alla fördelar med att koncentrera verksamheterna under en hatt.

“Sambandet mellan volym (erfarenhet) och kvalitet har dokumenterats i Socialdepartementets utredning av högspecialiserad vård – – -. För att uppnå och bibehålla kompetens och erfarenhet krävs en minsta kritiska volym i verksamheten.- – -.” (3S-utredningen)

Man anar en stark vilja till koncentration bakom utredningens texter. Argumentet att en minsta kritiska volym krävs är oantastligt. Men olika dicipliner har olika kritiska volymer, och måste inte självklart ingå i samma organisation.

Ur utredningsmaterialet går det inte att se att alternativ har diskuterats. Det är synd, framförallt i ljuset av att professor Göran Hellers (KTH) i en omvärldsanalys visar att trenden går mot att specialistsjukhusen krymper i storlek i takt med att komplexiteten ökar.

Göran Hellers skriver bland annat:

Generella trender

• Det enkla blir ännu enklare att utföra och ökar i volym
• Det svåra blir ännu svårare att utföra och minskar i volym
• Det enkla decentraliseras
• Det svåra centraliseras
• Akutverksamheten differentieras (enkelt – svårt)
• De generella trenderna har tydliga effekter på vårdens struktur

– – –

• Det tunga görs vid färre (och mindre) enheter med minskande volymer
• Det enkla görs vid fler enheter med rent elektiv inriktning

(Slut citat)

Dessutom visar erfarenheterna från sammanslagningen av barnsjukvården till Astrid Lindgrens sjukhus att överdriven koncentration inte leder till bättre prestationsförmåga för en sjukvårdsorganisation.

Man skriver dock i 3S att

Vid större volymer kan högspecialiserad vård fördelas på flera sjukhus – – – eller till annat sjukhus om sambandet med annan högspecialiserad vård är svagare – – -.

Detta embryo till decentralicering bör utvecklas. Förslaget om att bygga ett (1) nytt stort universitetssjukhus i Solna bör därför ställas mot att utveckla ett mindre antal fristående sjukhus till fullvärdiga, men små, universitetssjukhus.

I stället för att – som nu planeras – lägga ner St Eriks ögonsjukhus, så bör man utveckla det. Det just renoverade Blackebergs sjukhus kan inriktas mot de äldres sjukdomar, i stället för att – som nu – läggas i malpåse. Det finns fler befintliga sjukhs som kan utvecklas på samma sätt.

Om vanliga företagsekonomiska principer gäller även för sjukhus – vilket de hittills har visat sig göra – så blir de mindre sjukhusen också mer produktiva än ett stort. Om klåfingriga politiker sedan fjärmas från driften genom att arrendera ut verksamheterna så ökar produktiviteten än mer.

Det finns många skäl som talar för en liberal linje även i denna fråga. Jag anser att att även modellen med flera, mindre, och decentraliserade universitetssjukhus bör utredas.

Ett annat samhälle är tänkbart

I den pågående Ansvarsutredningen så ska man försöka komma fram till hur det politiska samhället ska vara organiserat framöver. För att kunna svara på den frågorna krävs att man har visionen om det framtida samhällets organisation klar. Jag är inte övertygad om att vi – folkpartister i gemen – har den bilden klar. Till viss del beror det på att liberalismen som ideologi inte har något “Utopia”. Men också på att vi alltför lätt fastnar i dagens politiska världsbild, och inte ser skogen för alla träd. Det är synd.

Jag visar därför här ett (1) förslag till resonemang kring samhällsmodell, och föreslår att detta bör ställas mot andra resonemang och andras förslag. Jag kommer att använda mig av tre vardagsnära exempel – bygglov, skola, och vård.

I vår partiprogram så säger vi ” Politiska beslut ska fattas så nära medborgarna som möjligt.” I denna enkla mening så ligger en hel värld av ideologiska värderingar och realpolitiska lösningar.

“Politiska beslut…” – en ideologisk fråga – allt som idag är politiska beslut, kanske inte ska vara det i framtiden.

Varför ska vi engagera politiker och tjänstemän i vanliga bygglovsärenden? Om byggrätten för ett villaområde är definierad, och samtliga grannar med gräns mot det aktuella bygget givit sitt godkännande – skulle det inte kunna räcka med att byggherren åläggs att spara grannarnas godkänande i tio år. Annars betraktas det som svartbygge.

Byggnadsnämnden reduceras till att hantera strategiska frågor och besvär.

Vilket behov har vi av lokala skolpolitiker? Om nationell skolpeng och nationella kvalitetskrav införs, och alla offentliga skolor omvandlas till friskolor – till exempel stiftelsestyrda företag, med tung föräldra- och lärarrepresentation i styrelsen – vad tillför då politikerna för värde?

Varför ska politiker styra “sjukvårdsproduktion”? Politikerna bör agera som framsynta beställare, och skapa system gör det möjligt för medborgarna att som så långt som möjligt själva agera som framsynta beställare. Politikerna ska ställa krav och följa upp resultat, men inte pilla i verksamheten. Verksamheten sköts nog bäst av “professionen”.

“…ska fattas så nära?” -medborgarperspektivet – men närhet är ett relativt begrepp.

Bygglovsärenden är typiskt lokala ärenden. Det ger att det inte finns någon nedre gräns för hur liten den grupp av väljare ska vara, som utser dessa förtroendevalda.

Skolärenden av operativ natur hanteras i de nya friskolornas ledning. Föräldrar och lärare är här beslutsfattarna. Närmare går det inte att komma.

Eftersom det är en nationell angelägenhet att utbildningen håller hög klass, så bör “de övriga besluten” fattas på nationell nivå.

Men – man kan inte nöja sig med ett rent konsumistiskt sysnätt på skolan. Att välja skola för sina barn är ett stort beslut – det är en typisk “sällanköpsvara”. För att trygga kvalitén i återmatningen bör skolinspektörerna ha en lokal förankring.

Sjukvård är en verksamhet som ur medborgarpespektivet blir lite av en hybrid. Dels förväntar man sig lokal förankring i de beslut som fattas, dels finns en förståelse för att vissa specialiteter måste koncentreras på ett fåtal platser i landet, kanske rent av på ett fåtal platser inom Europa. Det ger att det inte finns någon självklar beslutsnivå.

“…som möjligt. ” – det ekonomiska perspektivet sätter sina egna gränser.

Bygglov: Den kostnad som ska finansieras är direkt proportionell mot det område som ska täckas. Det ger att för denna typ av rent lokala frågor, så finns det ingen nedre gräns vad avser upptagningsområdets storlek.

Skolfrågor: En nationell skolpeng ska naturligtvis finansieras via statsskatten.

Däremot kan skolinspektörerna finansieras på en lägre nivå. Eftersom man kan anta att varje skolorganisation är hjälpligt homogen, så blir kostnaden beroende av vilket antal skolor som finns inom ett område. Detta är naturligtvis indirekt – men inte direkt – beroende på antalet elever. För att få en naturlig fördelning av kostnaderna så bör upptagningsområdet för denna finansiering vara större än vad de flesta av dagens kommuner är, kanske 250.000 invånare.

[Siffran kommer från utredningen kring utjämningssystem, som visade att även de minsta landstingen var stora nog för att inom sig utjämna mellan resursstarka och resurssvaga kommuner. Utredningen visade också att utjämning mellan dagens landsting inte behövs – skattekraften skiljer endast +/-5%, Stockholm undantaget.]

Vård: För den enskilde kan man likna “sjukvårdsskatten” vid en försäkringspremie. Förhoppningsvis behöver man inte utnyttja det man är med och finansierar, men har man otur så krävs det resurser långt utöver det man som individ betalar över en livsålder.

I takt med att den högspecialiserade vården blir allt mer specialiserad, och dyr, så krävs allt större upptagningsområden. Idag krävs ungefär 1.000.000 invånare för att få balans i ekonomin, det är troligt att det framöver kan komma att krävas än större upptagningsområden.

Den politiska organisationen – inte självklart given.

Sockenstämma: Det finns många rent lokala frågor som, likt bygglovsexemplet, inte ställer några krav på storlek på den politiska organisationen. Den minsta politiska enheten kan vara “hur liten som helst”, tex 5 – 10.000 invånare. Stadsdelar och små lokalsamhällen kan i dessa frågor vara självstyrande.

Häradsting: För vissa frågor, som skolexemplet ovan men även tex sociala frågor, så kan en politisk mellannivå motsvarande våra små landsting vara lagom, tex 250.000 invånare. En, eller flera närliggande, tätorter kan vara självstyrande i dessa frågor. Stora tätorter bör inte delas upp i mindre enheter för dessa frågor.

Regionting: För andra frågor, som vårdexemplet ovan men även tex infrastuktursatsningar, behövs en ganska stor – men fortfarande lokalt präglad – mellannivå, tex 1.000.000 invånare. Landsdelar och naturliga regioner kan vara självstyrande i dessa frågor.

Riksmöte, EU:Slutligen finns det frågor som bör hanteras på nationell nivå, och i vissa fall är den överstatliga nivån den självklara.

Jag förordar inte här att vi ska införa fler politiska nivåer. Det jag med resonemanget och de teoretiska utflykterna vill visa är att det krävs ett betydligt djupare resonemang inom de olika politiska områdena innan man seriöst kan ta ställning till hur framtidens politiska Sverige ska vara organiserat.

(Detta är ett remissvar till fp:s styrelse, avsett som underlag till ett fp:svar till ansvarsutredningen. Styrelsens beslut blev i detta inläggs anda – man måste diskutera ämnet mycket djupare, innan diskussion om slitgiltigt beslut kan tas. Dock att man samtidigt beslutade sig för att förorda regioner, och att avveckla landdstingen.)

(Juli 2004 – en utveckling av maj-funderingarna)
Patienten vill bli frisk, fort. Allt annat är underordnat detta önskemål.

_____________________________

Enkelhet

Det ska vara enkelt för patienten att komma i kontakt med “vårdapparaten”.

Dels handlar det om det aktiva valet av vårdgivare, patienten väljer den som han/hon känner ger den bästa vården. “Bäst” är i detta sammanhang en subjektiv värdering. Någon tycker att den industriellt inspirerade effektiviteten passar bäst. Någon annan vill ha ett holistiskt betraktelsesätt, och föredrar därför en långsammare hantering. I båda fallen handlar det om att patienten valt den vårdgivare som hon tror är mest effektiv när det gäller att bota eller lindra åkomman. Enkelheten för patienten består här främst i att hon vet vem hon ska vända sig till.

Husläkarsystemet är en realisering av detta behov. Man kan även tänka sig att patienten låter lista sig till större vårdorganisationer med ett bredare spektrum av behandlingar, eller till organisationer som förmedlar kontakt till av organisationen rekommenderade vårdgivare. För många är företagsläkaren en naturlig ingång till “vårdapparaten”, detta får inte förhindras av förlegat revirtänkande.

Dels handlar det om att etablera kontakt med “vårdapparaten”, när man inte kan göra ett aktivt val. Det kan till exempel handla om att söka hjälp vid olycksfall; eller när man är för sjuk för att orka göra ett aktivt val. I dessa fall måste det vara enkelt för patienten att nå rätt instans. Enkelheten för patienten består här främst i att hon vet vart hon ska vända sig.
Man ska inte underskatta värdet i en fysisk plats. Få saker ter sig som så enkla som att söka upp ett välrenommerat sjukhus. Samtidigt så är det ett axiom att enkla åkommor inte ska behandlas på universitetssjukhusens akutmottagningar. Att ändra beteendemönster hos en större grupp människor på kort tid är svårt, och det är tveksamt om insatserna för detta betalar sig. En möjlig kompromiss är att inrätta mottagningar (“lättakut”) för enklare vård i samma byggnad som de tyngre akutmottagningarna.

Även ett väletablerat telefonnummer upplevs som enkelt, om tillgängligheten är god. Ett rikstäckande nummer för sjukvårdsupplysning, som också kan eskalera till akut ambulanshämtning, torde svara på mångas behov av enkelhet i kontaktvägen.

Trygghet

Väl i kontakt med “vårdapparaten” ska patienten känna sig trygg, och förvissad om att vårdinsatserna görs med rätt kvalitet, och i rätt tid.

Under pågående behandling har en enskild patient små möjligheter att bedöma de olika insatsernas relevans, eller vad som är rimlig väntetid mellan två insatser. Patienten behöver hjälp med att bevaka sina intressen under behandlingen, framförallt vad avser överlämnande mellan olika vårdinstanser (inklusive eventuell omsorg efter behandlingars avslutande). Denna bevakning bör helst skötas av någon som känner patientens sjukdomshistoria, och som dessutom har professionell kompetens i att bedöma kvaliteten i utförda behandlingar.

Dessutom måste både metoder och organisationer kontinuerligt utvärderas, på det att ett aktivt val av vårdgivare och – metod blir möjligt att göra. Tryggheten för patienten består i att hon inte är utlämnad, hon ska veta vem hon kan vända sig till för att få hjälp med att bevaka sina intressen, även när hon själv inte mäktar med det.

Husläkaren är en tung kandidat för den rollen, men även kvalificerade sjuksköterskor bör kunna komma i fråga. I de fall då husläkare (eller liknande) inte är en lämplig företrädare, bör den vårdinstans som initierar en behandling vara ansvarig för att även utse ett ombud som bevakar patientens intresse. I dessa fall bör detta ombud inte tillhöra, dvs inte få sin ersättning från, samma organisation som utför de olika behandlningarna.

Redovisningar av kvalitetsutvärderingar måste vara offentliga och begripliga. Någon från utövarna fristående instans (SBU?) bör ges en central roll för att göra dessa redovisningar. (Kanada och England tycks ha kommit långt vad gäller begripliga kvalitetsredovisningar.) “Best Practice” bör premieras och framhållas som goda exempel i dessa offentliggjorda redovisningar.

I begreppet “rätt kvalitet” ligger också att de senaste forskarrönen måste vara kända hos den behandlande instansen.
Dels måste den offentligt finansierade forskningen organiseras så att den fyller sitt samhällsuppdrag. Det innebär både att forskningpolitiken måste vara långsiktig – att skapa starka forskningsmiljöer, samt att den svenska forskningen ska vara inriktad på de områden där den gör mest nytta. [I det sammanhanget är ett EU-perspektiv självklart. Vi ska naturligtvis samordna våra insatser tillsammans med övriga EU-länder.]

Dels måste forskningens roll för hög vårdkvalitet måste förtydligas – nya rön måste snabbt ut på alla de behandlande klinikerna. Ersättningssystemet bör också premiera ett litet forskningsinslag på klinikerna. (Eventuellt kan landstingets intresse av att kliniken deltar i forskning återspeglas i att ersättningssystemet för behandlingar premierar en liten forskningsinsats – någon form av parallellfinansiering bör prövas.)

Tryggheten består också i att patienten vet att alla behandlingar sätts in i rätt tid, både ur medicinsk synvinkel samt ur patientens egen “komfortsynvinkel”.

Vårdgarantin är ett effektivt hjälpmedel för att öka effektiviteten inom vården. Den är ur organisatorisk synvinkel ett nyckeltal som är både lätt att kommunicera, och att följa upp.

Även ersättningssystemet måste premiera hög “äkta” produktivitet, genom att premiera den husläkare (eller motsvarande) som effektivast lotsar sina patienter genom behandlingen.

Även det civila samhällets krav på snabbhet i vårdinsatserna måste erkännas. När ambulans tillkallas ska den anlända “omedelbart”, och patientens möjligheter till fullt återställande får inte påverkas av ambulanstransportens längd. Dessutom måste tillräcklig beredskap för större olyckor finnas, organisationen får inte lamslås på grund av kapacitetsbrist.

Organisation

Sjukvårdens inre organisation är en icke-fråga för patienten. Däremot är det en viktig fråga för alla de som arbetar inom, eller med, vården. Därför är även den frågan en viktig politisk fråga.

Sjukvård är en verksamhet som till sin natur innehåller känsliga prioriteringar, och den mest lyhörda formen för att styra och genomföra dessa prioriteringar är genom demokratiskt direktvalda församlingar. Politikerna ska avgöra balansen mellan skattefinansierad vård och privat finansierad vård. Generella resursallokeringar och prioriteringar ska göras av de valda politkerna. Politikerna ska alltså agera som framsynta beställare, och skapa system gör det möjligt för medborgarna att som så långt som möjligt själva agera som framsynta beställare. Politikerna ska ställa krav och följa upp resultat, men inte pilla i verksamheten.

På sikt ska allt hanteras med kundvalsmodell, eller upphandlas. Fria företag är de som bäst utvecklar produkter och tjänster. Dessutom är professionen långsiktigt bättre på att leda dessa företag, än amatörer.

Ett genomgående problem i landstingens budgetproblem är att man inte skapat en ekonomiskt flexibelt organisation. Behovet av att förändra utbudet i upp och nedgång kan endast lösas med stor politisk vånda; varje neddragning betraktas som en katastrof, varje expansion landar i tunga investeringar.

Detta är resultatet av en medveten politisk strategi, i första hand företrädd av socialdemokraterna men med försvarare i alla politiska läger. Det finns några nyckelfraser som styrt uppbyggnaden av sjukvårdsorganisationen:

• Man har hävdat att “Offentligt ägande är viktigt. (Vinstintresse är fult.)”
• Man har krävt en “Politisk insyn i verksamheterna”
• Man har anfört att “Gräddfiler ska motarbetas.”

Det är förvisso en fördel för den som vill styra en verksamhet att driva verksamheten i egen regi. Som ägare kan man omedelbart gå in och påverka – på gott och ont. Men verksamheten i sig mår inte bra om ägaren har intressen inom många olika områden – och det har politikerna. Hela samhällsutvecklingen visar att specialisering är bättre, än att alla försöker göra allt. (Vi har bättre levnadsstandard i dag, när vi är specialiserade inom olika gebit, än förr på självhushållets tid.)

Politikerna ska definiera det samhällsuppdrag som ska utföras, fastsälla nyckeltal för att kunna följa verksamheten – och därefter låta entreprenörer utföra uppdragen.

Ett ökat nyttjande av entreprenörer, i stället för att driva verksamheter i egen regi, innebär att flexibiliteten ökar. Inte därför att det blir lättare att avveckla en leverantör i stället för att sparka egen personal, utan därför att entreprenören har ett eget incitament att utveckla och bredda sin bas. Därigenom blir en eventuell minskning av det offentliga uppdraget inte samma katastrof som idag.

Dessutom borgar ett ökat antal aktörer på marknaden för att den långsiktiga personalförsörjningen säkras. När fler arbetsgivare uppträder på scenen kommer lönebildningen att förändras till att motsvara verkligt behov och efterfrågan. På en fungerande lönemarknad fungerar också nyrekryteringen av personal, det blir attraktivt i rätt omfattning att satsa på en yrkeskarriär inom området.

[Detta kan förvisso inledningsvis leda till att lönekostnaderna stiger. Det är normalt att kostnaderna stiger när en tidigare reglerad marknad släpps fri. Men så snart marknaden fungerar, så kommer produktivitetsvinster att balansera ett högre löneläge, på så sätt att själva kostnaden för produkten (sjukvårdstjänsten) kan förväntas sjunka.]

Därför ska politiker inte ska leda de utförande organisationerna, inte ens i “avpolitiserade” styrelseposter, eller som “beställarrepresentanter”.

Detta är dessutom betydelsefullt när det gäller samhällets totala tillväxt. All offentlig verksamhet ska utföras av fria företagare – arrenderas ut. (Myndighetsutövning undantagen.)

• Då möter politkerna riktiga företagare i varje ärende, inte bara vid guidade besök “i verkligheten”.
• Då bidrar skattemedlen till att skapa företag, utan konstgjorda omvägar som tex Vinova.
• Då effektiviseras – automagiskt – den offentliga servicen.

Alla aktiva beslut om att inte arrendera ut en verksamhet, är aktiva ställningstaganden om minskad tillväxt.

Finansiering

För en liberal är den solidariska finansieringen av sjukvården odiskutabel. Den enskildes aktuella inkomstläge ska inte avgöra vilken vårdinsats som ska göra. Men avgifter och avgiftstak både kan och ska användas för att stötta de som behöver stöttas, och att tydliggöra de politiska prioriteringarna.

Solidarisk finansiering är inte ett entydigt begrepp. Att alla är med och finanserar den enskilde individens kostnader är självklart. Men hur ska kostnaderna fördelas – efter bärkraft, eller lika för alla? I de följande förslagen föreslås en mix av inkomstrelaterade avgifter (skatter), av fasta avgifter lika för alla, samt ett inslag av avgiftsbeläggning av verksamhet som orsakar olyckor (“plåsteravgift”).

Grunden för den offentliga sjukvårdens finansiering är de obligatoriska avgifterna, idag realiserade genom i första hand landstingsskatten. Även i ett renoverat sjukvårdssystem med liberala förtecken är skattefinansiering ett viktigt inslag, men inte till samma omfattning som idag. På sikt bör den skattefinansierade delen bringas ner rejält. Den resterande delen finansieras genom obligatoriska avgifter, direkt inbetalda till vården. Denna omkonstruktion av betalningsströmmarna är motiverad av att både svenska och internationella studier visar att en något minskad andel av anonym skattefinansiering, leder till drastiskt ökad produktivitet och flexibilitet.

Skatteintäkterna fördelas som idag via beslut i de politiska organen. Bortsett från att nivån förändras så föreslås inga principiella förändringar i det fiskala arbetssättet.

De obligatoriska avgifterna från patient ska gå direkt till husläkaren (eller motsvarande). Inbetalningarna ska inte hanteras av skatteväsendet utan hanteras som ett normalt kund-leverantörsförhållande. Initialt ska hela husläkarsystemet finansieras med dessa avgifter, som ska vara enhetliga. För 2004 skulle det troligen innebära en avgift på ca 200 kr per månad. Patienter som inte låtit lista sig, påförs en schablonskatt, och hänvisas till den ovan beskrivna lättakuten. För att stimulera till att i första hand anlita husläkaren, bör ett visst antal husläkarbesök vara förbetalda (“gratis”).

Högkostnadsskyddet görs inkomstrelaterat. Som riktmärke används att normalinkomsttagaren har ett tak på 500 kr per månad (2004), inklusive kostnader för receptbelagd medicin.

Även andra finansieringskällor för vården måste prövas, framförallt genom samarbete mellan offentliga finansiärer. De nuvarande vattentäta skotten mellan den statliga finansieringen av rehabilitering och landstingens vårdansvar medför omfattande lidande för många medborgare och ett stort ekonomiskt slöseri. Det är närmast ofattbart att det fortfarande reses så många hinder för att använda skattepengar till aktiv vård och rehabilitering i stället för passiv sjukskrivning.
En viss del av försäkringskassornas medel för långtidssjukskrivna bör överföras till den rehabiliterande vården (FINSAM). [Även det individorienterade arbetssättet i SOCSAM bör utvecklas, eftersom det ger en möjlighet att på sikt minska behovet av långtidssjukskrivningar.]

Även avgiftsbeläggning av verksamheter som genererar stora vårdbehov bör prövas. I första hand bör en trafikrelaterad “plåsteravgift” övervägas. Det är rimligt och troligt att detta skulle leda till att fordon som ger svårare skador vid olyckor, beläggs med högre försäkringspremier. Detta kan på sikt leda till en “mjukare” fordonspark.

Försäkringsbolagen bör åläggas att, via de obligatoriska trafikförsäkringarna, vara med och finansiera de vårdinsatser som trafikolycksfall genererar. Målet bör vara att alla trafikolycksfall finansieras av trafikföräkringen.

Utöver den obligatoriska delen så bör privata tilläggsförsäkringar erkännas och uppmuntras. Den offentligt finansierade vården ska hålla en rimligt hög komfortnivå, men den som så önskar ska kunna beställa än högre service. [Några exempel kan vara på plats:

• Den offentliga vården erbjuder i normalfallet två- eller fyrbäddsrum. Den som önskar kan beställa enbäddsrum.
• Den offentliga vården har ibland köer. Den som önskar kan utnyttja överkapacitet och köpa sig förbi kön.]

Den statliga långtidsutredningen (2003/2004) visar att försäljning av överskottskapacitet inte har några negativa effekter för den offentligt finansierade verksamheten. Tvärtom visar den att när de “rika” lämnar kön, så leder detta både till att kön kortas och att ytterligare resurser tillförs vården. (Dessa patienter betalar ju två gånger för samma tjänst.) På en fungerande marknad leder detta inte till några undanträngningseffekter. Därför ska det socialistiskt inspirerade talet om “Gräddfiler” avvisas.

Det är bra för alla om vårdinrättningarna får ta emot privatfinansierade patienter. Alla hinder mot privat finansiering ska avvecklas.

Många ropar just nu att “Landstingen måste avskaffas”, och de flesta som vill avskaffa landstinget brukar hävda att sjukvårsdpolitiken sköts bättre av andra än av just landstingspolitiker.

Man kan naturligtvis tänka sig att inte styra sjukvården alls genom politiska organ. Men sjukvård är en verksamhet som till sin natur innehåller känsliga prioriteringar, och jag tror att den mest lyhörda formen för att styra och genomföra dessa prioriteringar är genom demokratiskt direktvalda församlingar.

(Däremot är det självklart att politiker inte ska styra själva “sjukvårdsproduktionen”! Politikerna ska agera som framsynta beställare, och skapa system gör det möjligt för medborgarna att som så långt som möjligt själva agera som framsynta beställare. Politikerna ska ställa krav och följa upp resultat, men inte pilla i verksamheten. Verksamheten sköts nog bäst av “professionen”. )

Det finns de som argumenterar för att kommunerna ska ta över landstingens roll. Jag tror inte på det. Det finns ingen kommun, inte ens Stockholm, som är stor nog för att själv fungera som lämpligt upptagningsområde för specialistvård – alltså behövs ett organ som är “större än” kommunerna. Samtidigt så finns det betydande skillnader mellan hur man kan realisera vårdkedjan i olika delar av landet – det ger att man behöver ha en nivå som är “mindre än” riket.

Dock – sjukvård är en verksamhet som ur medborgarpespektivet blir lite av en hybrid. Dels förväntar man sig lokal förankring i de beslut som fattas, dels finns en förståelse för att vissa specialiteter måste koncentreras på ett fåtal platser i landet, kanske rent av på ett fåtal platser inom Europa. Det ger att det inte finns någon självklar beslutsnivå.

Jag tror att hur man än styr sjukvården politiskt, genom statliga organ, landsting eller samverkande kommuner, så kommer det i slutändan bli någon form av ”
regionalpolitiker” som hanterar den lokala sjukvården.

Idag har vi landstingen, i morgon kanske vi har “Regioner”, men jag tror att vi alltid har ett behov av en politisk nivå som i storlek ligger mellan kommun och rike.