(Detta är en utveckling och konkretisering av tankarna från “Sjukvårdspolitiska grundsatser“.

För en liberal är den solidariska finansieringen av sjukvården odiskutabel. Den enskildes aktuella inkomstläge ska inte avgöra vilken vårdinsats som ska göras. Men avgifter och betalningssätt både kan och ska användas för att tydliggöra de politiska prioriteringarna.

Insikt ett: Grunden för den offentliga sjukvårdens finansiering är landstingsskatten. Även i ett renoverat sjukvårdssystem med liberala förtecken är skattefinansiering det viktigaste inslaget, men inte till samma omfattning som idag. På sikt bör den anonyma skattedelen bringas ner, till förmån för direktbetalda avgifter. Ett exempel på detta är den sk “plåsterskatten” som föreslagits av fp i riksdagen. Denna omkonstruktion av betalningsströmmarna är motiverad av att både svenska och internationella studier visar att en något minskad andel av anonym skattefinansiering, leder till drastiskt ökad produktivitet och flexibilitet.

Insikt två: Alla sjukvårdspolitiker är idag i stort sett eniga om att en kraftigt utbyggd primärvård med husläkare på sikt leder till en bättre hushållning med sjukvårdsresurserna. Den ofta refererade rapporten från Socialstyrelsen “Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården“, har också visat att patientens fria val av husläkare har en starkt positiv inverkan på hur nöjd “man” är med sjukvårdssystemet.

Dessa två insikter, insikten om att minskad anonym finansiering ökar produktiviteten, samt insikten om det fria husläkarvalets goda effekter, går att kombinera med insikten om att en fri marknad ger den mest effektiva resursallokeringen, utan att förfalla till brutal plånboksegoism.

Det eftersträvansvärda ar att den positiva relation som uppstår mellan en betalande kund, och hennes leverantör, ska överföras till relationen mellan husläkare och patient. Både patient och husläkare bör inse att patientens avgift är husläkarens lön.

Om både patienten och husläkaren inser betydelsen av att patienten kan “rösta med fötterna”, så kommer husläkarens tillgänglighet och service snabbt anpassa sig efter patientens behov. Det är dessutom rimligt att anta att olika husläkare ekommer att profilera sig på varierande sätt för att kunna svara mot olika patienters behov och önskemål. Den fria etableringsrätten för husläkare är i detta sammanhang självklar.

Utmaningen ligger i att etablera ett marknadsbetéende, utan att ge avkall på den solidariska finansieringen.

Metoden för att uppnå detta, blir att genomföra en husläkarreform inom landstinget, baserad på nedanstående punkter:

1) Medborgaren tecknar ett “abbonemangsavtal” med husläkaren.
2) Landstinget ersätter medborgaren för dennes utlägg, med ett schablonbelopp.
Några detaljer:

• Ett bidrag från Landstinget ges till samtliga som listat sig hos en till SLL med avtal ansluten husläkare. Rent praktiskt så sätter man in ett belopp på skattekontot. Resultatet blir en nettoskattesänkning.
• Detta skatteavdrag ska vara beloppsmässigt lika stort för alla, och motsvara genomsnittskostnaden (SLL plus patientavgifter) per listad husläkarpatient. Preliminära skattningar ger beloppet 200 – 300 kr/månad.
• Medborgaren får sitt skatteavdrag från dag 1, genom att skatten jämkas.
• SLL betalar ut bidraget vid årsskiftet, efter besked från husläkaren av att abonnemangsavtalet följts. Det ger att bidraget inte inte betraktas som ett kontantbidrag för fritt disponerande – vilket vore otillåtet enligt komunallagen.
• För att motivera patienten till husläkarbesök framför besök på sjukhusakuter, ska ett förutbestämt antal husläkarbesök ingå i den fasta avgiften (dvs upplevas som “gratis”). Förslagsvis bör fyra besök per år vara förbetalda.
• Den listade patienten och husläkaren avtalar om pris och betalningsvillkor utan inblandning av SLL.
• Ingen ersättning utgår från SLL till husläkaren. Patientens avgift är husläkarens enda inkomstkälla.

Varför ska politiker bestämma över sjukvården? Varför inte omvandla “sjukvårdsskatten” till en obligatorisk försäkring, och låta oss välja mellan olika konkurrerande försäkringsbolag?

Man kan naturligtvis tänka sig att inte styra sjukvården alls genom politiska organ. Men sjukvård är en verksamhet som till sin natur innehåller känsliga prioriteringar, och jag tror att den mest lyhörda formen för att styra och genomföra dessa prioriteringar är genom demokratiskt direktvalda församlingar.

Men – om man väljer att låta oberoende försäkringsbolag finansiera sjukvården, och låter oss att fritt vilja mellan dessa försäkringsbolag, så tror jag att en konsekvens blir att föräkringsbolagets kunder blir hänvisade till en utvald vårdkedja. (Det är rimligt att anta att bolaget vill ha egna avtal med vårdgivarna.) Det ger att friheten för kunderna att välja vårdgivare begränsas.

Dessutom är jag lite tveksam till om individens påverkansmöjlighet blir större än den är idag. Det föräkringsbolag som ska agera behöver ett kollektiv som betalar in ca 10 miljarder kr per år, om de inte ska hamna helt i händerna på sitt återförsäkringsbolag (siffran subjektivt baserad på erfarenheterna från Stockholms olika “sjukvårdsområden”, och vad de har haft för besvär med prioriteringar.) Det blir inga små näpna kooperationer, och dagens sak- och livförsäkringsbolag är ju inte direkt kända för sin lyhördhet.

Så jag anser att den tunga specialistvården fortsatt ska vara styrd (genom upphandling) av politiska församlingar, och att primärvården ska organiseras som husläkare, med fritt läkarval för patienterna. Jag tror att det ger störst reell påverkansmöjlighet för individen. Därför accepterar jag också den formella inskränkning i det fria valet, som en politikerstyrning innebär.

Jag tror att hur man än styr sjukvården politiskt, genom statliga organ, landsting eller samverkande kommuner, så kommer det i slutändan bli någon form av “regionalpolitiker” som hanterar den lokala sjukvården.

Det finns ingen kommun, inte ens Stockholm, som är stor nog för att själv fungera som lämpligt upptagningsområde för specialistvård – alltså behövs ett organ som är “större än” kommunerna.

Samtidigt så finns det betydande skillnader mellan hur man kan realisera vårdkedjan i olika delar av landet – det ger att man behöver ha en nivå som är “mindre än” riket.

Därför regioner/landsting.

(FAQ: Vanligt förekommande fråga. Frequently asked question.)

Vore det inte bättre om man fick gå direkt till sjukhuset när man är krasslig?

Den första delen av svaret på frågan är ren “social ingenjörskonst” kring begreppet folkhälsa. (Med folkhälsa menas det allmänna hälsotillståndet för hela eller delar av befolkningen samt hälsans utveckling och hur den fördelas i befolkningen.)

Det har i många vetenskapliga studier visats att folkhälsan “blir bäst” med ett stort inslag av allmänmedicin i sjukvården. (Allmänmedicin är en specialistinriktning, där specialicerandet består i att man blir generalist dvs man “kan litet om mycket”. Ett särskilt viktigt område är vård av gamla och kroniskt sjuka.)

Med “bäst” i detta avséende menas både det rent kvalitativa utfallet – folk är friskare och lever längre, och det ekonomiska – det blir billigare.

Om kvalitet och ekonomi är viktiga begrepp för sjukvårdsstrukturen, så innebär det att vi som patienter i första hand bör förmås att besöka en allmänläkare.

Men det innebär förstås också ett inslag av förmynderi – vi (politikerna) bestämmer vilken sorts läkare du ska gå till. För ett parti som hyllar den individuella friheten är det inte helt oproblematiskt. Jag återkommer till den diskussionen längre fram, när jag diskuterar den politiska organisationen. Tillsvidare kan konstateras att Folkpartiet accepterar denna inskränkning.

Den andra delen av svaret rör organisationen av “Allmänmedicinen”. Samma vetenskapliga studier som visat att folkhälsan mår bäst av ett stort inslag av allmänmedicin, visar också att den organisatoriska delen är viktig.

De som har störst behov av allmänmedicin är de som har kroniska åkommor, samt de som lider av ålderskrämpor. De patienterna (dvs: på sikt alla vi som avser att bli gamla) har ett behov av återkommande kontakter med läkaren eller sjuksköterskan. För att den kontakten ska bli så effektiv som möjligt, är det viktigt att det blir en kontinuitet i relationen. Man ska lära känna varandra. Det har visat sig att den bästa metoden för att skapa denna kontinuitet, är om patienten själv får och kan välja sin läkare/sjuksköterska.

Därför husläkare.

Referenser
Socialstyrelsen utredning ” Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården”

(FAQ: Vanligt förekommande fråga. Frequently asked question.)

Det är väl ingen skillnad på om en verksamhet drivs privat eller i offentlig regi?

Jo – det är skillnad på om en verksamhet drivs privat eller offentligt. Det handlar om att vara varsam med skattemedlen, men också om hela samhällets tillväxt.

Politikerna ska avgöra balansen mellan skattefinansierad vård och privat finansierad vård. Generella resursallokeringar och prioriteringar ska göras av de valda politkerna. Politikerna ska alltså agera som framsynta beställare, och skapa system gör det möjligt för medborgarna att som så långt som möjligt själva agera som framsynta beställare. Politikerna ska ställa krav och följa upp resultat, men inte pilla i verksamheten

Politiskt, så innebär en arrendering till fria entreprenörer att flexibiliteten ökar. Inte därför att det blir lättare att sparka en leverantör i stället för egen personal. Utan därför att entreprenören har ett eget intresse av att utveckla och bredda sin bas. Därför blir en eventuell minskning av det offentliga uppdraget i dåliga tider inte samma katastrof som idag. Personalen behöver inte gå. Men det förutsätter att entreprenören tillåts att ha flera intäktskällor och uppdragsgivare. Såväl offentliga som privata.

“Men produktiviteten kan ju inte stiga.” sägs det. “‘-Hur mår du?’ kan inte sägas snabbare, bara för att det är en privat arbetsgivare.”

Visst, just det exemplet är oantastligt. Men produktiviteten inom exempelvis sjukvården har ökat rent explosionsartat de senaste femton åren. Operationer som då krävde veckors konvalecens, görs idag med titthålskirurgi över en dag.

Så vitsen är inte att ställa frågan snabbare under fjorton dagar – vitsen är att det räcker med att fråga under en (1) dag.

Vad har då detta med fria entreprenörer att göra. Jo eftersom de riskerar att förlora uppdraget, så kommer de anstränga sig att utföra uppdraget så bra som möjligt. Konkurrens stimulerar. Och fungerande företag de investerar delar av sin vinst i utveckling, för att vinna även nästa upphandling.

Bästa möjliga effektivitet kommer att bli fallet. Då blir det pengar över till det som inte kan rationaliseras.

Dessutom borgar ett ökat antal aktörer på marknaden för att den långsiktiga personalförsörjningen säkras. När fler arbetsgivare uppträder på scenen kommer lönebildningen att förändras till att motsvara verkligt behov och efterfrågan. På en fungerande lönemarknad fungerar också nyrekryteringen av personal, det blir attraktivt i rätt omfattning att satsa på en yrkeskarriär inom området.

[Detta kan förvisso inledningsvis leda till att lönekostnaderna stiger. Det är normalt att kostnaderna stiger när en tidigare reglerad marknad släpps fri. Men så snart marknaden fungerar, så kommer produktivitetsvinster att balansera ett högre löneläge, på så sätt att själva kostnaden för produkten (sjukvårdstjänsten) kan förväntas sjunka.]

Slutligen är det dessutom betydelsefullt när det gäller samhällets totala tillväxt. All offentlig verksamhet ska utföras av fria företagare – arrenderas ut. (Myndighetsutövning undantagen.)

• Då möter politkerna riktiga företagare i varje ärende, inte bara vid guidade besök “i verkligheten”.
• Då bidrar skattemedlen till att skapa företag, utan konstgjorda omvägar som tex Vinova.
• Då effektiviseras – automagiskt – den offentliga servicen.

Alla aktiva beslut om att inte arrendera ut en verksamhet, är aktiva ställningstaganden om minskad tillväxt.

(FAQ: Vanligt förekommande fråga. Frequently asked question.)

[Bakgrund: Karolinska Sjukhuset i Solna (KS) måste antingen renoveras eller få helt nya lokaler. I samband med att behovet för KS har utretts, så har man också funderat över hela sjukvårdens struktur i Stockholm. Arbetet har bedrivits under namnet 3S (3 S – utredningen om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting). Källa: www.sll.se/3s]

Om man vill öka effektiviteten inom de offentligt finansierade verskamheterna så bör dessa arrenderas ut till oberoende entreprenörer. Det finns dock ingen entreprenör som är villig att driva något av de nuvarande universitetssjukhusen, verksamheterna är helt enkelt för stora och för komplexa.

Om vi som liberala och borgerliga politiker menar allvar med att öka inslaget av entreprenörer måste vi också sträva efter att skapa strukturer där dessa släpps in.

I 3S-utredningens förslag till ny struktur så förordas att Karolinska i Solna ska förbli ett stort universitetssjukhus, men i nya lokaler. I utredningen beskrivs utförligt alla fördelar med att koncentrera verksamheterna under en hatt.

“Sambandet mellan volym (erfarenhet) och kvalitet har dokumenterats i Socialdepartementets utredning av högspecialiserad vård – – -. För att uppnå och bibehålla kompetens och erfarenhet krävs en minsta kritiska volym i verksamheten.- – -.” (3S-utredningen)

Man anar en stark vilja till koncentration bakom utredningens texter. Argumentet att en minsta kritiska volym krävs är oantastligt. Men olika dicipliner har olika kritiska volymer, och måste inte självklart ingå i samma organisation.

Ur utredningsmaterialet går det inte att se att alternativ har diskuterats. Det är synd, framförallt i ljuset av att professor Göran Hellers (KTH) i en omvärldsanalys visar att trenden går mot att specialistsjukhusen krymper i storlek i takt med att komplexiteten ökar.

Göran Hellers skriver bland annat:

Generella trender

• Det enkla blir ännu enklare att utföra och ökar i volym
• Det svåra blir ännu svårare att utföra och minskar i volym
• Det enkla decentraliseras
• Det svåra centraliseras
• Akutverksamheten differentieras (enkelt – svårt)
• De generella trenderna har tydliga effekter på vårdens struktur

– – –

• Det tunga görs vid färre (och mindre) enheter med minskande volymer
• Det enkla görs vid fler enheter med rent elektiv inriktning

(Slut citat)

Dessutom visar erfarenheterna från sammanslagningen av barnsjukvården till Astrid Lindgrens sjukhus att överdriven koncentration inte leder till bättre prestationsförmåga för en sjukvårdsorganisation.

Man skriver dock i 3S att

Vid större volymer kan högspecialiserad vård fördelas på flera sjukhus – – – eller till annat sjukhus om sambandet med annan högspecialiserad vård är svagare – – -.

Detta embryo till decentralicering bör utvecklas. Förslaget om att bygga ett (1) nytt stort universitetssjukhus i Solna bör därför ställas mot att utveckla ett mindre antal fristående sjukhus till fullvärdiga, men små, universitetssjukhus.

I stället för att – som nu planeras – lägga ner St Eriks ögonsjukhus, så bör man utveckla det. Det just renoverade Blackebergs sjukhus kan inriktas mot de äldres sjukdomar, i stället för att – som nu – läggas i malpåse. Det finns fler befintliga sjukhs som kan utvecklas på samma sätt.

Om vanliga företagsekonomiska principer gäller även för sjukhus – vilket de hittills har visat sig göra – så blir de mindre sjukhusen också mer produktiva än ett stort. Om klåfingriga politiker sedan fjärmas från driften genom att arrendera ut verksamheterna så ökar produktiviteten än mer.

Det finns många skäl som talar för en liberal linje även i denna fråga. Jag anser att att även modellen med flera, mindre, och decentraliserade universitetssjukhus bör utredas.