Just denna artikel är nog lite “sjukvårdspolitikernördig”. Det handlar om vilka rattar och skruvar som måste justeras för att få ett fungerande liberalt sjukvårdssystem. Eller – riktigare – mina förslag till några mål för den politiska verksamheten. Det finns säkert fler som har goda förslag i samma riktning. För oss som är inne i fikonspråket är det mesta nog självklart, men det kan ju tänkas att någon utanför den närmaste landstingskretsen lyfter ett undrande ögonbryn. Därför har jag lagt in några länkar som jag hoppas kan vara förklarande.
Fortsätt läsa Några sjukvårds-ekonomisk-politiska mål för 2010 →

Hur ska Sverige organiseras politiskt? Hur kan en liberal vision se ut?

I den pågående ansvarsutredningen ska man försöka komma fram till hur det framtida politiska Sverige ska se ut. Svaret kräver att man har en vision om det samhällets organisation – en vision som vi liberaler ofta saknar. Till viss del beror det på att liberalismen som ideologi inte har något “Utopia”. Men också på att vi alltför lätt fastnar i dagens politiska världsbild, och inte ser skogen för alla träd. Det är synd.

Ofta säger vi ”Politiska beslut ska fattas så nära medborgarna som möjligt”. I denna enkla mening ligger en hel värld av ideologiska värderingar och realpolitiska lösningar. Genom att dissekera den får vi grunden för en politisk teoretisk utflykt – ett förslag till metodiskt resonemang kring samhällsmodell, som kan ställas mot många andra.

“Politiska beslut…” – en ideologisk fråga – allt som idag är politiska beslut, kanske inte ska vara det i framtiden.
“…ska fattas så nära medborgarna” – medborgarperspektivet – men närhet är ett relativt begrepp.
“…som möjligt.” – det ekonomiska perspektivet sätter sina egna gränser.

Låt mig visa hur denna diskurs kan tillämpas på några vanliga politiska områden:

Politiken, medborgarna, pengarna

Bygglov: Varför ska vi engagera politiker och tjänstemän i vanliga bygglovsärenden? Om byggrätten för ett villaområde är definierad, och samtliga grannar med gräns mot det aktuella bygget givit sitt godkännande – skulle det inte kunna räcka?

Bygglovsärenden är typiskt lokala ärenden. Det ger att det inte finns någon nedre gräns för hur liten den grupp av väljare ska vara, som utser dessa förtroendevalda.

Den kostnad som ska finansieras är direkt proportionell mot det område som ska täckas. Det ger att för denna typ av rent lokala frågor, så finns det ingen nedre gräns för upptagningsområdets storlek.

Skolor: Vilket behov har vi av lokala skolpolitiker? Om nationell skolpeng och nationella kvalitetskrav införs, och alla offentliga skolor omvandlas till friskolor – till exempel stiftelser med tung föräldra- och lärarrepresentation i styrelsen – vad tillför då de lokala skolpolitikerna?

Skolärenden av operativ natur hanteras i de nya friskolornas ledning där föräldrar och lärare är beslutsfattarna. Närmare går det inte att komma. Samtidigt vill nog väldigt få att kvalitetskrav och betygskriterier ska vara lokalt präglade – de frågorna hanteras naturligen på riksnivå. En nationell skolpeng ska naturligtvis finansieras via statsskatten.

Socoaltjänst: Sociala frågor innehåller känsliga beslut, och jag tror att den mest lyhörda formen för att styra och genomföra dessa beslut är genom demokratiskt direktvalda församlingar. Frågan är om det inte borde vara långt fler lekmän – vanligt folk – som deltog i dessa beslut.

Behovet av närhet för dessa frågor är närmast extremt – beslutsfattarna bör helst känna Jeppe på berget för att rätt förstå hans behov. Det ger att närheten här inte är geografiskt betingad, utan beroende av att “organisationen” är tillräckligt bemannad.

För att få en naturlig fördelning av kostnaderna så bör upptagningsområdetför denna finansiering vara större än vad de flesta av dagens kommuner är, kanske 250.000 invånare. (Siffran kommer från utredningen kringutjämningssystem, som visade att även de minsta landstingen var stora nog för att inom sig utjämna mellan resursstarka och resurssvaga kommuner.Utredningen visade också att utjämning mellan dagens landsting inte behövs – skattekraften skiljer endast +/-5%, Stockholm undantaget.)

Vård: Varför ska politiker styra “sjukvårdsproduktion”? Politikerna bör agerasom framsynta beställare, och skapa system som gör det möjligt för medborgarna att som så långt som möjligt själva agera som framsynta beställare. Politikerna ska ställa krav och följa upp resultat, men inte pilla i verksamheten.

Vad gäller närhet blir vården lite av en hybrid. Dels förväntar man sig lokal förankring i de beslut som fattas, dels finns en förståelse för att vissa specialiteter måste koncentreras på ett fåtal platser i landet, kanske rent av på ett fåtal platser inom Europa.

För den enskilde kan man likna “sjukvårdsskatten” vid en försäkringspremie. Förhoppningsvis behöver man inte utnyttja det man är med och finansierar, men har man otur så krävs det resurser långt utöver det man som individ betalar över en livsålder. I takt med att den högspecialiserade vården blir allt dyrare och mer specialiserad krävs allt större upptagningsområden. Idag behövs knappt en miljon invånare för att få en rimlig ekonomisk riskspridning, det är troligt att upptagningsområdena framöver måste vara ännu större.

Från sockenstämma till regionting

Kommen så långt i den teoretiska utflykten, så inser man att dagens politiska organisationen inte är självklart given. Kanske bör några nygamla begrepp återinföras i debatten:

Sockenstämma: Det finns många rent lokala frågor som, likt bygglovsexemplet, inte ställer några krav på storlek på den politiska organisationen. Den minsta politiska enheten kan vara “hur liten som helst”, tex 5-10.000 invånare. Stadsdelar och små lokalsamhällen kan i dessa frågor vara självstyrande.

Häradsting: För vissa områden, som sociala frågor, så kan en politisk mellannivå motsvarande våra små landsting vara lagom, t.ex. 250.000 invånare. Ett härad kan bildas av en större tätort, eller flera små men närliggande tätorter. Stora tätorter, som sammanväxta städer, bör inte delas upp i mindre enheter för dessa frågor.

Regionting: För andra frågor, som vårdexemplet ovan men även texinfrastuktursatsningar, behövs en ganska stor – men fortfarande lokalt präglad – mellannivå, tex en miljon invånare. Landsdelar och naturliga regioner kan vara självstyrande i dessa frågor.

Slutligen finns det naturligtvis frågor som bör hanteras på nationell nivå, och i vissa fall är den överstatliga nivån den självklara.

Jag förordar inte här att vi ska införa fler politiska nivåer. Det jag med resonemanget och de teoretiska utflykterna vill visa är att det krävs ett betydligt djupare resonemang inom de olika politiska områdena innan man seriöst kan ta ställning till hur framtidens politiska Sverige ska vara organiserat.

Den slutgiltiga modellen blir en kompromiss – det är viktigt att veta vad som kompromissats bort, och vad som prioriterats.

(Publicerat i Liberal Debatt, nr 3/4 2006)

OECD: Economic Survey of Sweden 2005: Improving quality and value for money in healthcare

The healthcare system is in good shape. The Survey also includes an in depth look at Sweden’s healthcare system. By international standards, it is in good shape. Healthcare is of a high quality, the system is relatively well funded, and the various players have been innovative in the way they finance and deliver services. However, there are some problems around the edges. The main challenges are to improve access to primary care, lift quality in the lower performing regions, increase value for money in the hospital sector and put financing on a more stable and sustainable basis.

Kommer vi att ha råd med sjukvården?

De medicinska framstegen ökar ständigt hälso- och sjukvårdens möjligheter att upptäcka och behandla sjukdomar. Inom några år börjar andelen äldre och vårdkrävande i befolkningen att växa. Många befarar att vården kommer att bli för dyr för att garantera alla en god vård på lika villkor.

Landstingsförbundets styrelse har givit förbundets ekonomiberedning i uppdrag att arbeta fram ett diskussionsunderlag om hälso- och sjukvårdens ekonomiska förutsättningar och vilka alternativa vägar som finns för vården framtida finansiering. Resultatet är denna rapport. Den presenterar inga färdiga lösningar, utan syftet är att den skall väcka frågor och ge underlag för en konstruktiv debatt om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering.

Getting better value for money from Sweden’s healthcare system

This paper reviews the strengths and weaknesses of the Swedish healthcare system and the challenges that it will face in the future. It discusses ways to improve access to primary care, including different methods for paying GPs, whether access is less equitable than in other countries and the role of patient fees. The maximum waiting time guarantee for elective surgery is reviewed, along with ways of reducing regional variations in quality. The extent of decentralisation is questioned, as that may be affecting the quality of care and value for money in some areas, including elderly and psychiatric care. Mechanisms for improving the hospital sector are also examined including fee-for-service (DRG) payment mechanisms and whether for-profit hospitals would help. Finally, it considers ways to make financing more stable and sustainable.